為忙碌的醫療保健專業人員提供的免費 SOAP 註釋模板

SOAP 記錄記錄患者就診的詳細信息，並讓您將重要信息傳達給其他醫療保健提供者。 從本文中提到的網站免費下載它們。

如果您在醫療領域，您已經知道記錄患者筆記和圖表是多麼耗時。 醫療記錄必須以有條理的方式準確記錄，以便跟踪患者的進展並避免誤傳。 為此，大多數像您這樣的醫療保健提供者都使用 SOAP 筆記。

SOAP 筆記可讓您以標準化格式記錄患者的初步評估、診斷和治療詳細信息，也可以與其他醫療保健提供者共享和使用。

如果您不熟悉 SOAP 註釋，請繼續閱讀以了解它們是什麼以及它們如何幫助標準化患者文檔。 如果您已經在使用它們，我們提供了一些免費的 SOAP 註釋模板，您可以嘗試一下。 我們還推薦了一些提供內置 SOAP 筆記模板的流行醫療軟件工具。

什麼是 SOAP 註釋及其好處？

主觀、客觀、評估和計劃 (SOAP) 記錄是醫療保健提供者用來捕獲和記錄患者信息的常用文檔方法，從攝入表格和診斷到治療計劃和進度記錄。 所有 SOAP 註釋都有一個標準化的格式，分為四類（我們將在下一節中討論）。

通過在定義的模板中組織患者記錄，這些註釋有助於減少人為錯誤和溝通不暢。 每條信息都輸入到模板上的特定字段中，因此醫療提供者知道在哪裡可以找到他們需要的信息。 他們不必通過整個表格來找到他們需要的一點點信息。

如果需要，標準化的 SOAP 註釋模板還可以更輕鬆地與其他醫療保健提供者共享記錄。 由於兩者都使用相同的記錄方法，因此不會對患者的治療計劃或健康狀況產生誤解。

SOAP 筆記的 4 個組成部分

1. 主觀的

這涵蓋了您患者的詳細病史和當前症狀。 您與患者的口頭交流以及他們告訴您的有關病情的記錄都在這裡。 在本節中記錄患者的主訴、現有症狀和任何疼痛描述。 您的患者可能有的任何評論、疑慮或問題也包括在此處。

2. 目標

這是您對患者狀況的體格檢查記錄。 它包括可以測量的觀察結果，例如體溫、脈搏率和血壓。 它包含任何可見症狀的詳細信息，例如皮膚顏色變化或您在對患者進行身體檢查時感覺到的任何異常。 您還可以包括以前的診斷測試（例如 X 射線）和實驗室報告的詳細信息。

3. 評估

SOAP 註釋的下一個組成部分是評估。 它包括您對患者現有狀況的診斷摘要。 對於任何患者，可能有一個明確的診斷或多個需要單獨診斷的問題。 也可能存在醫生未做出明確診斷的情況，因此評估中包括了許多可能的診斷。

4. 計劃

SOAP 註釋的最後一個組成部分是計劃。 它包括您將為患者遵循的治療計劃（例如，藥物、療法、手術）。 它可能涉及更多測試以確認或排除診斷。 該計劃甚至可能包括有關患者自我保健的詳細信息，例如臥床休息、休息日以及醫療保健和生活方式建議。

牙科診所中使用的 SOAP 樣本樣本（來源）

免費的 SOAP 註釋模板

Template Archive、SampleTemplates 和 Safety Culture 是三個提供免費 SOAP 註釋模板的網站。 這些模板是完全可編輯的，因此您可以輕鬆地對其進行更改。

1. 模板存檔：該網站提供超過 30 個免費的 SOAP 註釋模板，適用於包括精神病學、哮喘、牛皮癬、兒科和骨科在內的醫學專業。 模板以 PDF 格式提供，文件大小從 15KB 開始。
2. SampleTemplates：該網站提供與護理、物理治療、兒科、按摩、臨床進展等相關的免費 SOAP 筆記模板。 下載模板的格式為 DOC 和 PDF，文件大小從 8KB 開始。
3. 安全文化：該網站為兒科和護理提供免費的 SOAP 註釋模板。 這些模板以 PDF 文件的形式提供，大小從 14KB 開始。

帶有內置 SOAP 註釋模板的醫療軟件工具

如果您願意投資，可以使用提供內置模板的特定醫療軟件系統。 借助內置的 SOAP 註釋，您輸入的所有患者記錄都直接鏈接並保存到您的醫療軟件中。

我們列出了具有 SOAP 註釋模板的前三個軟件工具。 這些產品選自 Capterra 的電子病歷軟件目錄並按字母順序列出。 在此處閱讀我們完整的產品選擇方法。

75健康

75Health 是基於雲的電子健康記錄軟件，適用於任何規模的醫療實踐。 該平台借助內置的 SOAP 註釋模板幫助您了解醫療記錄。 75Health 的模板旨在用於出院總結、臨床記錄和諮詢記錄，並且它們是完全可配置的，因此可以根據您的實踐的獨特需求進行定制。

您還可以使用 75Health 安排預約、管理賬單和發票、提交保險索賠，並藉助標準化表格完成對患者的初步評估。

在 75Health 中更新患者資料（來源）

75Health 的起價為每位用戶每月 19 美元，包括無限制的患者和無限制的醫療記錄圖表。 在提交之前，請務必利用 75Health 的 14 天免費試用。

關愛雲

CareCloud 是基於雲的醫療計費和電子病歷軟件，適用於各種規模的實踐，旨在提高生產力、盈利能力和患者護理。 CareCloud 有免費的 SOAP 筆記模板可供下載，並且他們的平台還內置了模板的電子版本。

您還可以使用 CareCloud 安排預約、管理保險索賠、設置電子處方和獲取患者記錄。 此外，CareCloud 還具有患者參與和臨床報告工具，可讓您推動更好的患者結果。

可從 CareCloud 下載的 SOAP 筆記模板（來源）

CareCloud 的定價信息未公開。 我們建議安排一個平台演示，以了解該工具及其相關成本。

練習融合

PracticeFusion 是一個基於雲的電子健康記錄平台，適用於美國各種規模的醫療實踐 PracticeFusion 目前在美國為超過 20,000 家醫療實踐提供服務

PracticeFusion 的平台包括醫療圖表和 SOAP 註釋的模板。 這些模板是預先構建但可定制的，因此您可以調整它們以包含您的實踐特有的信息字段。

在 PracticeFusion 中記錄後續預約的註釋（來源）

PracticeFusion 的 EHR 起價為每位提供商每月 149 美元，包括模板、電子處方功能和免費客戶支持。 需要按年訂閱，但按月計費。 PracticeFusion 提供 14 天的免費試用期，所以在提交之前一定要試一試。

開始使用 SOAP 註釋模板節省時間

如果您已經擁有不提供 SOAP 註釋的 EMR 或實踐管理軟件，請從我們提到的網站免費下載它們。

但是，如果您要購買新軟件，我們建議您選擇提供內置 SOAP 註釋模板的軟件。 您可以從我們推薦的三個工具中進行選擇，或者在 Capterra 的軟件目錄中查看更多選項。

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方法論和免責聲明

我們考慮了電子病歷 (EMR) 軟件目錄中列出的評分最高的產品，並淘汰了不提供 SOAP 註釋模板的產品。 從那裡，我們選擇了評論數量最多的前三款產品，以在本文中突出顯示。

注：本文內容為用戶表達的觀點和觀點，不代表Capterra的觀點。