Бесплатные шаблоны заметок SOAP для занятых медицинских работников

Заметки SOAP документируют сведения о посещениях пациентов и позволяют передавать важную информацию другим поставщикам медицинских услуг. Скачайте их бесплатно с сайтов, упомянутых в этой статье.

Если вы работаете в области медицины, вы уже знаете, насколько трудоемкими могут быть записи пациентов и составление графиков. Медицинские записи должны быть документированы точно и организованно, чтобы можно было легко отслеживать прогресс пациентов и избегать недопонимания. Для этой цели большинство поставщиков медицинских услуг, таких как вы, используют заметки SOAP.

Заметки SOAP позволяют записывать сведения о начальной оценке, диагнозе и лечении пациента в стандартизированном формате, которым также можно делиться с другими поставщиками медицинских услуг и использовать их.

Если вы не знакомы с заметками SOAP, читайте дальше, чтобы узнать, что они из себя представляют и как они могут помочь стандартизировать документацию пациентов. И если вы уже используете их, у нас есть несколько бесплатных шаблонов заметок SOAP, которые вы можете попробовать. Мы также предложили несколько популярных медицинских программных инструментов, которые предлагают встроенные шаблоны заметок SOAP.

Что такое заметки SOAP и их преимущества?

Субъективная, объективная, оценка и план (SOAP) — это распространенный метод документирования, используемый поставщиками медицинских услуг для сбора и записи информации о пациенте, от формы приема и диагноза до плана лечения и заметок о ходе лечения. Все заметки SOAP имеют стандартизированный формат, разделенный на четыре категории (которые мы рассмотрим в следующем разделе).

Организовывая записи пациентов по определенному шаблону, эти примечания помогают сократить количество ошибок, допущенных вручную, и недопонимание. Каждая часть информации вводится в определенное поле шаблона, чтобы медицинские работники знали, где именно найти нужную им информацию. Им не нужно просматривать всю форму, чтобы найти ту крошечную часть информации, которая им нужна.

Стандартизированный шаблон заметки SOAP также упрощает обмен записями с другими поставщиками медицинских услуг, если это необходимо. Поскольку оба используют один и тот же метод документирования, не будет недопонимания относительно плана лечения или состояния здоровья пациента.

4 компонента заметки SOAP

1. Субъективный

Это охватывает подробную историю болезни вашего пациента и текущие симптомы. Заметки о вашем устном общении с пациентами, а также то, что они говорят вам о своем состоянии, находятся здесь. Запишите основную жалобу вашего пациента, существующие симптомы и любое описание боли в этом разделе. Сюда также включены любые комментарии, опасения или вопросы, которые могут возникнуть у ваших пациентов.

2. Цель

Это запись вашего физического осмотра состояния пациента. Он включает наблюдения, которые можно измерить, такие как температура тела, частота пульса и кровяное давление. Он содержит подробную информацию о любых видимых симптомах, таких как изменение цвета кожи или любые отклонения, которые вы чувствуете при физическом осмотре пациента. Вы также можете включить сведения о предыдущих диагностических тестах (например, рентгеновских снимках) и лабораторных отчетах.

3. Оценка

Следующим компонентом примечания SOAP является оценка. Он включает в себя краткое изложение вашего диагноза существующего состояния пациента. Для любого пациента может быть один четкий диагноз или несколько проблем, требующих отдельных диагнозов. Также могут быть случаи, когда врач не ставит окончательный диагноз, поэтому в оценку включаются многие возможные диагнозы.

4. План

Последним компонентом заметки SOAP является план. Он включает в себя план лечения (например, лекарства, терапия, операции), которому вы будете следовать для пациента. Это может включать дополнительные тесты, чтобы подтвердить или исключить диагноз. План может даже включать подробную информацию о самообслуживании пациента, например, постельный режим, выходные дни, а также рекомендации по медицинскому обслуживанию и образу жизни.

Образец заметки SOAP, используемой в стоматологической практике ( Источник )

Бесплатные шаблоны заметок SOAP

Архив шаблонов, SampleTemplates и Safety Culture — это три веб-сайта, которые предлагают бесплатные шаблоны заметок SOAP. Эти шаблоны полностью доступны для редактирования, поэтому вы можете легко вносить в них изменения.

1. Архив шаблонов: этот веб-сайт предлагает более 30 бесплатных шаблонов заметок SOAP для медицинских специальностей, включая психиатрию, астму, псориаз, педиатрию и ортопедию. Шаблоны доступны в формате PDF, а размер файла начинается от 15 КБ.
2. SampleTemplates: этот веб-сайт предлагает бесплатные шаблоны заметок SOAP, связанные с уходом за больными, физиотерапией, педиатрией, массажем, клиническим прогрессом и многим другим. Форматы загрузки шаблонов — DOC и PDF, а размер файла — от 8 КБ.
3. Культура безопасности: этот веб-сайт предлагает бесплатные шаблоны заметок SOAP для педиатрии и сестринского дела. Шаблоны доступны в виде файлов PDF и имеют размер от 14 КБ.

Медицинские программные инструменты со встроенными шаблонами заметок SOAP

Если вы готовы инвестировать, существуют специальные медицинские программные системы, которые предлагают встроенные шаблоны. Благодаря встроенным примечаниям SOAP все записи пациентов, которые вы вводите, напрямую связываются с вашим медицинским программным обеспечением и сохраняются в нем.

Мы перечислили три лучших программных инструмента, которые имеют шаблоны заметок SOAP. Эти продукты выбраны из каталога программного обеспечения Capterra для электронных медицинских карт и перечислены в алфавитном порядке. Ознакомьтесь с нашей полной методологией выбора продукта здесь.

75Здоровье

75Health — это облачное программное обеспечение для электронных медицинских карт для медицинских учреждений любого размера. Платформа помогает вам вести медицинские записи с помощью встроенных шаблонов заметок SOAP. Шаблоны 75Health предназначены для использования в выписных сводках, клинических заметках и заметках о консультациях, и они полностью настраиваются, поэтому их можно адаптировать в соответствии с уникальными потребностями вашей практики.

Вы также можете использовать 75Health для планирования встреч, управления выставлением счетов и счетов-фактур, подачи страховых требований и выполнения первоначальных оценок пациентов с помощью стандартизированной формы.

Обновление профиля пациента в 75Health ( Источник )

75Health начинается с 19 долларов на пользователя в месяц и включает неограниченное количество пациентов и неограниченное количество медицинских карт. Перед совершением обязательно воспользуйтесь 14-дневной бесплатной пробной версией 75Health.

CareCloud

CareCloud — это облачное программное обеспечение для выставления счетов за медицинские услуги и электронных медицинских карт для клиник любого размера, стремящихся повысить производительность, прибыльность и качество обслуживания пациентов. У CareCloud есть бесплатные шаблоны заметок SOAP, доступные для загрузки, а также у них есть электронная версия шаблонов, встроенная в их платформу.

Вы также можете использовать CareCloud для планирования встреч, управления страховыми претензиями, настройки электронных рецептов и получения медицинских карт пациентов. Кроме того, CareCloud также предлагает инструменты взаимодействия с пациентами и клинические отчеты, которые позволяют улучшить результаты лечения пациентов.

Загружаемый шаблон заметки SOAP из CareCloud ( Источник )

Информация о ценах на CareCloud не является общедоступной. Мы рекомендуем запланировать демонстрацию платформы, чтобы получить представление об инструменте и связанных с ним расходах.

ПрактикаFusion

PracticeFusion — это облачная платформа электронных медицинских карт для медицинских практик всех размеров в США. В настоящее время PracticeFusion обслуживает более 20 000 медицинских практик в США.

Платформа PracticeFusion включает шаблоны для медицинских карт и заметок SOAP. Эти шаблоны предварительно созданы, но их можно настраивать, поэтому вы можете адаптировать их, включив в них информационные поля, уникальные для вашей практики.

Запись заметки для последующей встречи в PracticeFusion ( Источник )

Стоимость EHR от PracticeFusion начинается от 149 долларов США на поставщика в месяц и включает в себя шаблоны, возможности электронного назначения и бесплатную поддержку клиентов. Требуется годовая подписка, но выставление счетов происходит ежемесячно. Практика Fusion предлагает 14-дневную бесплатную пробную версию, поэтому обязательно попробуйте ее, прежде чем брать на себя обязательство.

Начните экономить время с помощью шаблонов заметок SOAP

Если у вас уже есть EMR или программное обеспечение для управления практикой, которое не предлагает заметки SOAP, загрузите их бесплатно с упомянутых нами веб-сайтов.

Но если вы хотите купить новое программное обеспечение, мы предлагаем выбрать то, которое предлагает встроенные шаблоны заметок SOAP. Вы можете выбрать один из трех рекомендованных нами инструментов или просмотреть другие варианты в каталоге программного обеспечения Capterra.

---

Методология и отказ от ответственности

Мы рассмотрели продукты с наивысшим рейтингом, перечисленные в каталоге программного обеспечения для электронных медицинских карт (EMR), и исключили продукты, которые не предлагают шаблоны заметок SOAP. Оттуда мы выбрали три лучших продукта с наибольшим количеством отзывов, чтобы выделить их в этой статье.

Примечание. Содержимое этой статьи, в котором представлены мнения и точки зрения, высказанные пользователями, не отражает точку зрения Capterra.