Darmowe szablony notatek SOAP dla zapracowanych pracowników służby zdrowia

Notatki SOAP dokumentują szczegóły wizyt pacjentów i umożliwiają przekazywanie ważnych informacji innym świadczeniodawcom. Pobierz je za darmo ze stron internetowych wymienionych w tym artykule.

Jeśli zajmujesz się medycyną, wiesz już, jak czasochłonne może być sporządzanie notatek pacjenta i sporządzanie wykresów. Dokumentacja medyczna musi być dokładnie i w zorganizowany sposób dokumentowana, aby można było łatwo śledzić postępy pacjentów i uniknąć nieporozumień. W tym celu większość dostawców usług medycznych, takich jak Ty, używa notatek SOAP.

Notatki SOAP umożliwiają rejestrowanie wstępnej oceny pacjenta, diagnozy i szczegółów leczenia w standardowym formacie, który można również udostępniać innym świadczeniodawcom i wykorzystywać przez nie.

Jeśli nie masz doświadczenia z notatkami SOAP, czytaj dalej, aby dowiedzieć się, czym one są i jak mogą pomóc w standaryzacji dokumentacji pacjenta. A jeśli już z nich korzystasz, mamy dla Ciebie kilka darmowych szablonów notatek SOAP, które możesz wypróbować. Zasugerowaliśmy również kilka popularnych narzędzi oprogramowania medycznego, które oferują wbudowane szablony notatek SOAP.

Czym są notatki SOAP i ich zalety?

Notatka subiektywna, obiektywna, oceniająca i planująca (SOAP) to powszechna metoda dokumentacji stosowana przez świadczeniodawców do przechwytywania i rejestrowania informacji o pacjencie, od formularza przyjęcia i diagnozy po plan leczenia i notatki dotyczące postępów. Wszystkie notatki SOAP mają ustandaryzowany format podzielony na cztery kategorie (które omówimy w następnej sekcji).

Dzięki uporządkowaniu dokumentacji pacjentów w zdefiniowanym szablonie, te notatki pomagają ograniczyć błędy popełniane ręcznie i nieporozumienia. Każda informacja jest wprowadzana w określonym polu w szablonie, dzięki czemu świadczeniodawcy medyczni wiedzą, gdzie dokładnie znaleźć potrzebne informacje. Nie muszą przechodzić przez cały formularz, aby znaleźć ten mały fragment informacji, którego potrzebują.

Znormalizowany szablon notatek SOAP ułatwia również udostępnianie danych innym świadczeniodawcom opieki zdrowotnej, jeśli jest to wymagane. Ponieważ oba stosują tę samą metodę dokumentacji, nie będzie żadnych nieporozumień dotyczących planu leczenia lub stanu zdrowia pacjenta.

4 składniki notatki SOAP

1. Subiektywne

Obejmuje to szczegółową historię medyczną pacjenta i aktualne objawy. Notatki z twoich werbalnych interakcji z pacjentami, a także to, co mówią ci o swoim stanie, znajdują się tutaj. Zapisz główną skargę pacjenta, istniejące objawy i opis bólu w tej sekcji. Wszelkie komentarze, wątpliwości lub pytania, które mogą mieć Twoi pacjenci, są również zawarte w tym miejscu.

2. Cel

Jest to zapis twojego fizycznego badania stanu pacjenta. Obejmuje obserwacje, które można zmierzyć, takie jak temperatura ciała, częstość tętna i ciśnienie krwi. Zawiera szczegóły wszelkich widocznych objawów, takich jak zmiana koloru skóry lub wszelkie nieprawidłowości, które odczuwasz podczas fizycznego badania pacjenta. Możesz również dołączyć szczegóły poprzednich testów diagnostycznych (np. zdjęcia rentgenowskie) i raporty laboratoryjne.

3. Ocena

Kolejnym elementem notatki SOAP jest ocena. Zawiera podsumowanie diagnozy aktualnego stanu pacjenta. Dla każdego pacjenta może istnieć jedna jasna diagnoza lub wiele problemów, które wymagają oddzielnych diagnoz. Mogą również wystąpić przypadki, w których lekarz nie stawia ostatecznej diagnozy, dlatego też ocena obejmuje wiele możliwych diagnoz.

4. Planuj

Ostatnim składnikiem notatki SOAP jest plan. Obejmuje plan leczenia (np. leki, terapie, operacje), które będziesz przestrzegać dla pacjenta. Może to obejmować więcej testów, aby potwierdzić lub wykluczyć diagnozę. Plan może nawet zawierać szczegóły dotyczące samoopieki pacjenta, takie jak odpoczynek w łóżku, dni wolne od pracy oraz zalecenia dotyczące opieki zdrowotnej i stylu życia.

Przykładowa notatka SOAP stosowana w gabinecie stomatologicznym ( Źródło )

Darmowe szablony notatek SOAP

Archiwum szablonów, SampleTemplates i Safety Culture to trzy witryny internetowe, które oferują bezpłatne szablony notatek SOAP. Te szablony są w pełni edytowalne, dzięki czemu możesz łatwo wprowadzać w nich zmiany.

1. Archiwum szablonów: Ta strona internetowa oferuje ponad 30 darmowych szablonów notatek SOAP dla specjalności medycznych, w tym psychiatrii, astmy, łuszczycy, pediatrii i ortopedii. Szablony są dostępne w formacie PDF, a rozmiar pliku zaczyna się od 15KB.
2. SampleTemplates: Ta witryna internetowa oferuje bezpłatne szablony notatek SOAP dotyczące pielęgniarstwa, fizjoterapii, pediatrii, masażu, postępu klinicznego i innych. Formaty pobierania szablonów to DOC i PDF, a rozmiar pliku zaczyna się od 8 KB.
3. Kultura bezpieczeństwa: Ta strona internetowa oferuje bezpłatne szablony notatek SOAP dla pediatrii i pielęgniarstwa. Szablony są dostępne w formacie PDF, a ich rozmiar zaczyna się od 14 KB.

Medyczne narzędzia programowe z wbudowanymi szablonami notatek SOAP

Jeśli chcesz zainwestować, istnieją specjalne systemy oprogramowania medycznego, które oferują wbudowane szablony. Dzięki wbudowanym notatkom SOAP wszystkie wprowadzane przez Ciebie rekordy pacjentów są bezpośrednio połączone z oprogramowaniem medycznym i zapisywane w nim.

Wymieniliśmy trzy najlepsze narzędzia programowe, które mają szablony notatek SOAP. Produkty te zostały wybrane z katalogu oprogramowania elektronicznego dokumentacji medycznej firmy Capterra i wymienione w kolejności alfabetycznej. Przeczytaj naszą pełną metodologię wyboru produktów tutaj.

75Zdrowie

75Health to oparte na chmurze oprogramowanie do elektronicznej dokumentacji medycznej dla gabinetów lekarskich dowolnej wielkości. Platforma pomaga na bieżąco z dokumentacją medyczną dzięki wbudowanym szablonom notatek SOAP. Szablony 75Health są przeznaczone do wykorzystania w podsumowaniach wypisów, notatek klinicznych i konsultacji. Są w pełni konfigurowalne, dzięki czemu można je dostosować do unikalnych potrzeb Twojej praktyki.

Możesz również użyć 75Health do umawiania wizyt, zarządzania rozliczeniami i fakturami, zgłaszania roszczeń ubezpieczeniowych i przeprowadzania wstępnych ocen pacjentów za pomocą standardowego formularza.

Aktualizacja profilu pacjenta w 75Health ( Źródło )

75Health zaczyna się od 19 USD za użytkownika miesięcznie i obejmuje nieograniczoną liczbę pacjentów i nieograniczoną liczbę dokumentacji medycznej. Przed podjęciem decyzji skorzystaj z 14-dniowego bezpłatnego okresu próbnego 75Health.

CareCloud

CareCloud to oparte na chmurze oprogramowanie do rozliczeń medycznych i elektronicznej dokumentacji medycznej dla gabinetów różnej wielkości, które mają na celu poprawę produktywności, rentowności i opieki nad pacjentem. CareCloud udostępnia do pobrania bezpłatne szablony notatek SOAP, a także ma wbudowaną w swoją platformę elektroniczną wersję szablonów.

Możesz także używać CareCloud do planowania wizyt, zarządzania roszczeniami ubezpieczeniowymi, wystawiania recept elektronicznych i uzyskiwania dokumentacji pacjentów. Ponadto CareCloud oferuje również narzędzia do angażowania pacjentów i raportowania klinicznego, które umożliwiają uzyskanie lepszych wyników leczenia.

Szablon notatek SOAP do pobrania z CareCloud ( źródło )

Informacje o cenach usługi CareCloud nie są publicznie dostępne. Zalecamy zaplanowanie demonstracji platformy, aby poznać narzędzie i związane z nim koszty.

PraktykaFuzja

PracticeFusion to oparta na chmurze platforma z elektroniczną dokumentacją medyczną dla gabinetów lekarskich każdej wielkości w Stanach Zjednoczonych. PraktykaFusion obsługuje obecnie ponad 20 000 gabinetów lekarskich w USA

Platforma PracticeFusion zawiera szablony wykresów medycznych i notatek SOAP. Te szablony są wstępnie zbudowane, ale można je dostosowywać, dzięki czemu można je dostosować, aby zawierały pola informacyjne unikalne dla Twojej praktyki.

Nagrywanie notatki na wizytę kontrolną w PracticeFusion ( Źródło )

EHR firmy PracticeFusion zaczyna się od 149 USD na dostawcę miesięcznie i obejmuje szablony, możliwości e-recept oraz bezpłatną obsługę klienta. Wymagana jest roczna subskrypcja, ale rozliczenia są naliczane co miesiąc. PracticeFusion oferuje 14-dniowy bezpłatny okres próbny, więc zdecydowanie spróbuj przed podjęciem decyzji.

Zacznij oszczędzać czas dzięki szablonom notatek SOAP

Jeśli masz już oprogramowanie EMR lub oprogramowanie do zarządzania praktyką, które nie oferuje notatek SOAP, pobierz je bezpłatnie ze wspomnianych witryn internetowych.

Ale jeśli chcesz kupić nowe oprogramowanie, sugerujemy wybranie takiego, które oferuje wbudowane szablony notatek SOAP. Możesz wybrać spośród trzech zalecanych przez nas narzędzi lub sprawdzić więcej opcji w katalogu oprogramowania Capterra.

---

Metodologia i wyłączenie odpowiedzialności

Rozważyliśmy najwyżej oceniane produkty wymienione w katalogu oprogramowania elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR) i wyeliminowaliśmy produkty, które nie oferują szablonów notatek SOAP. Stamtąd wybraliśmy trzy najlepsze produkty z największą liczbą recenzji do podkreślenia w tym artykule.

Uwaga: Treść tego artykułu, zawierająca opinie i punkty widzenia wyrażane przez użytkowników, nie reprezentuje poglądów firmy Capterra.