忙しい医療専門家のための無料のSOAPノートテンプレート

公開: 2022-05-07

SOAPノートは、患者の診察からの詳細を文書化し、他の医療提供者に重要な情報を伝達できるようにします。 この記事に記載されているWebサイトから無料でダウンロードしてください。


あなたが医療分野にいるなら、あなたはすでに患者のメモを取り、チャートを作成するのにどれほど時間がかかるかを知っています。 医療記録は、患者の進行状況を追跡し、誤解を避けるのが簡単になるように、正確かつ整理された方法で文書化する必要があります。 そのために、あなたのようなほとんどの医療提供者はSOAPノートを使用しています。

SOAPノートを使用すると、患者の初期評価、診断、および治療の詳細を標準化された形式で記録できます。これは、他の医療提供者と共有して使用することもできます。

SOAPノートを初めて使用する場合は、SOAPノートが何であるか、およびそれらが患者のドキュメントの標準化にどのように役立つかを理解するために読んでください。 また、すでにそれらを使用している場合は、試してみることができる無料のSOAPノートテンプレートがいくつかあります。 また、組み込みのSOAPノートテンプレートを提供するいくつかの人気のある医療ソフトウェアツールを提案しました。

ジャンプ先：


  •  SOAPノートとその利点は何ですか？

  •  SOAPノートの4つのコンポーネント

  •  無料のSOAPノートテンプレート

  •  組み込みのSOAPノートテンプレートを備えた医療ソフトウェアツール

SOAPノートとその利点は何ですか？

主観的、客観的、評価、および計画（SOAP）のメモは、医療提供者が摂取フォームや診断から治療計画や進行状況のメモまで、患者情報を収集して記録するために使用する一般的な文書化方法です。 すべてのSOAPノートには、4つのカテゴリに分類される標準化された形式があります（これについては次のセクションで説明します）。

定義されたテンプレートで患者の記録を整理することにより、これらのメモは手動のエラーや誤解を減らすのに役立ちます。 各情報はテンプレートの特定のフィールドに入力されるため、医療提供者は必要な情報をどこで見つけるかを正確に知ることができます。 必要な情報を1つ見つけるために、フォーム全体を調べる必要はありません。

標準化されたSOAPノートテンプレートを使用すると、必要に応じて他の医療提供者とレコードを簡単に共有することもできます。 どちらも同じ文書化方法を使用しているため、患者の治療計画や健康状態に関する誤解はありません。

SOAPノートの4つのコンポーネント

SOAPノートのコンポーネント

1.主観的

これはあなたの患者の詳細な病歴と現在の症状をカバーしています。 患者との口頭でのやりとりからのメモ、および患者が患者の状態についてあなたに話すことはここにあります。 このセクションに、患者の主訴、既存の症状、および痛みの説明を記録します。 あなたの患者が持っているかもしれないコメント、懸念、または質問もここに含まれています。

2.目的

これは、患者の状態の身体検査の記録です。 これには、体温、脈拍数、血圧などの測定可能な観測値が含まれます。 肌の色の変化や、患者を物理的に検査するときに感じる異常など、目に見える症状の詳細が含まれています。 以前の診断テスト（X線など）やラボレポートの詳細を含めることもできます。

3.評価

SOAPノートの次のコンポーネントは評価です。 これには、患者の現在の状態の診断の要約が含まれています。 どの患者にとっても、1つの明確な診断または個別の診断を必要とする複数の問題が存在する可能性があります。 医師が確定診断を下さない場合もあるため、多くの診断が評価に含まれます。

4.計画する

SOAPノートの最後のコンポーネントは計画です。 それはあなたが患者のために従う治療計画（例えば、投薬、治療、手術）を含みます。 診断を確認または除外するために、さらに多くの検査が必要になる場合があります。 計画には、安静、休業日、ヘルスケアやライフスタイルの推奨事項など、患者のセルフケアに関する詳細が含まれる場合もあります。


歯科診療で使用されるサンプルSOAPノート（出典）

無料のSOAPノートテンプレート

Template Archive、SampleTemplates、およびSafety Cultureは、無料のSOAPノートテンプレートを提供する3つのWebサイトです。 これらのテンプレートは完全に編集可能であるため、簡単に変更できます。

  1. テンプレートアーカイブ：このWebサイトでは、精神科、喘息、乾癬、小児科、整形外科などの専門分野向けに30を超える無料のSOAPノートテンプレートを提供しています。 テンプレートはPDF形式で利用でき、ファイルサイズは15KBから始まります。
  2. SampleTemplates：このWebサイトは、看護、理学療法、小児科、マッサージ、臨床の進歩などに関連する無料のSOAPノートテンプレートを提供します。 テンプレートをダウンロードするためのフォーマットはDOCとPDFであり、ファイルサイズは8KBから始まります。
  3. 安全文化：このウェブサイトは、小児科および看護のための無料のSOAPノートテンプレートを提供しています。 テンプレートはPDFファイルとして利用可能で、サイズは14KBから始まります。

組み込みのSOAPノートテンプレートを備えた医療ソフトウェアツール

投資する意思がある場合は、組み込みのテンプレートを提供する特定の医療ソフトウェアシステムがあります。 組み込みのSOAPノートを使用すると、入力したすべての患者記録が医療ソフトウェアに直接リンクされ、保存されます。

SOAPノートテンプレートを備えた上位3つのソフトウェアツールをリストしました。 これらの製品は、Capterraの電子医療記録ソフトウェアディレクトリから選択され、アルファベット順にリストされています。 ここで私たちの完全な製品選択方法をお読みください。

75健康

75Healthは、あらゆる規模の医療行為に対応するクラウドベースの電子健康記録ソフトウェアです。 このプラットフォームは、組み込みのSOAPノートテンプレートを使用して医療記録に対応するのに役立ちます。 75Healthのテンプレートは、退院の要約、臨床ノート、および診察ノートに使用するように設計されており、完全に構成可能であるため、診療の固有のニーズに合わせて調整できます。

また、75Healthを使用して、予約のスケジュール設定、請求と請求書の管理、保険金請求の提出、および標準化されたフォームを使用した患者の初期評価の完了を行うことができます。

75Healthでの患者プロファイルの更新
75Healthでの患者プロファイルの更新（ソース）

75Healthは、ユーザーあたり月額19ドルから始まり、無制限の患者と無制限の医療記録チャートが含まれます。 コミットする前に、75Healthの14日間の無料トライアルを利用してください。

CareCloud

CareCloudは、生産性、収益性、および患者ケアの向上を目指すあらゆる規模の診療向けのクラウドベースの医療請求および電子医療記録ソフトウェアです。 CareCloudには、ダウンロード可能な無料のSOAPノートテンプレートがあり、プラットフォームに組み込まれたテンプレートの電子バージョンもあります。

CareCloudを使用して、予約のスケジュール設定、保険金請求の管理、電子処方箋の設定、および患者記録の取得を行うこともできます。 さらに、CareCloudは、患者のエンゲージメントと臨床報告ツールも備えており、患者の転帰を改善することができます。

CareCloudのSOAPノートテンプレート
CareCloudからダウンロード可能なSOAPノートテンプレート（ソース）

CareCloudの価格情報は公開されていません。 プラットフォームのデモをスケジュールして、ツールとそれに関連するコストの感触をつかむことをお勧めします。

PracticeFusion

PracticeFusionは、米国内のあらゆる規模の医療行為のためのクラウドベースの電子健康記録プラットフォームです。PracticeFusionは、現在、米国内の20,000を超える医療行為にサービスを提供しています。

PracticeFusionのプラットフォームには、カルテとSOAPノートのテンプレートが含まれています。 これらのテンプレートは事前に作成されていますが、カスタマイズ可能であるため、プラクティスに固有の情報フィールドを含めるようにテンプレートを適合させることができます。

PracticeFusionのSOAPノートテンプレート
PracticeFusionでのフォローアップ予定のメモの記録（ソース）

PracticeFusionのEHRは、プロバイダーあたり月額149ドルからで、テンプレート、電子処方機能、無料のカスタマーサポートが含まれています。 年間サブスクリプションが必要ですが、請求は毎月行われます。 PracticeFusionは14日間の無料トライアルを提供しているので、コミットする前にぜひ試してみてください。

SOAPノートテンプレートで時間を節約し始めましょう

SOAPノートを提供しないEMRまたは練習管理ソフトウェアを既にお持ちの場合は、前述のWebサイトから無料でダウンロードしてください。

ただし、新しいソフトウェアの購入を検討している場合は、組み込みのSOAPノートテンプレートを提供するソフトウェアを選択することをお勧めします。 推奨されている3つのツールから選択するか、Capterraのソフトウェアディレクトリで他のオプションを確認できます。

方法論と免責事項

電子カルテ（EMR）ソフトウェアディレクトリにリストされている最高評価の製品を検討し、SOAPノートテンプレートを提供しない製品を排除しました。 そこから、この記事で強調するレビューの数が最も多い上位3つの製品を選択しました。

注：この記事の内容は、ユーザーが表明した意見や見解を提供するものであり、Capterraの見解を表すものではありません。